La terapia neuro-cognitiva nel trattamento della schizofrenia

Daniel Müller e Volker Roder sono i propulsori della Terapia Neuro-cognitiva Integrata.

Questi autori sono stati tra i primi a integrare il trattamento dei deficit neuro-cognitivi di base (ad esempio attenzione, memoria, problem solving…) con il trattamento dei deficit di cognizione sociale (ad esempio percezione sociale e problem solving interpersonale), dando luogo a un metodo creativo che ha il pregio di integrare tra loro svariati interventi di comprovata efficacia nel trattamento della schizofrenia (la terapia cognitivo-comportamentale standard per la psicosi; il social skills training; gli interventi di “rimedio cognitivo”…).

“Recovery funzionale” e terapia della schizofrenia

La schizofrenia è stata da sempre considerata una malattia ad andamento cronico e recidivante (Kraepelin, 1913).

Il pregiudizio di inguaribilità è stato fortemente messo in discussione dal movimento del “recovery” e dai risultati della ricerca empirica che ha sottolineato come l’obiettivo dell’intervento resti, a buon diritto, quello di condurre una vita autodeterminata e di significato (Amering e Schmolke, 2009).

Nella letteratura scientifica, il concetto di recovery fa tradizionalmente riferimento alla remissione sintomatologica e al ripristino del “funzionamento premorboso” (vedi Andreasen 2005). La riformulazione del costrutto – cui vogliamo far riferimento – effettuata da autori quali Ventura et al. 2010, prevede un taglio differente secondo il quale la recovery “funzionale” va ben oltre la remissione sintomatologica.

Questa asserisce che la salute psicosociale di un individuo è relativamente indipendente dalla sintomatologia clinica. Il funzionamento cognitivo delle persone che ricevono diagnosi di schizofrenia è uno degli elementi che ha dimostrato di funzionare da predittore del funzionamento psicosociale (che abbiamo visto sia il prevalente indicatore di recovery funzionale).

La terapia neuro-cognitiva integrata come veicolo di recovery funzionale

La prospettiva di intervento di stampo neuropsicologico è stata favorita dall’idea che la schizofrenia non sia, come i primi studiosi ipotizzavano, una malattia neurodegenerativa, bensì un disturbo dello sviluppo cerebrale (neurodevelopmental model).

Nello studio dell’eziopatogenesi della schizofrenia, i processi di elaborazione delle informazioni sono al centro dell’attenzione come elementi di vulnerabilità remota, nonché possibili markers fenotipici per la diagnosi (Nuechterlein et al., 1994).

Di seguito sono elencati i principali domini neuro-cognitivi disfunzionali (relativamente indipendenti tra loro) che la ricerca ha colto come tipici del funzionamento schizofrenico (Nuechterlein et al., 2004; Roder et al., 2010, 2011):

1. Velocità di elaborazione delle informazioni: ovvero la velocità con cui vengono elaborate le informazioni sia da un punto di vista motorio che percettivo. Nelle persone con schizofrenia si assiste a una riduzione delle informazioni che possono essere elaborate per unità di tempo;
2. Attenzione/vigilanza: l’attenzione descrive la capacità di selezionare gli stimoli per rilevanza, inibendo la focalizzazione sugli stimoli secondari. La vigilanza indica invece la capacità di sostenere il compito attentivo nel tempo. Nelle persone con schizofrenia abbiamo un deficit nella selezione e inibizione degli stimoli irrilevanti, sussiste inoltre elevata distraibilità o mancata reattività agli stimoli.
3. Apprendimento verbale e visivo: registrazione e conservazione di informazioni verbali e non verbali. Nelle persone con schizofrenia vediamo un deficit a carico dell’apprendimento e della memoria.
4. Memoria di lavoro: deposito di informazioni verbali, visive e spaziali rilevanti per portare a termine le azioni. Nelle persone con schizofrenia il deposito e l’utilizzo delle informazioni visuo-spaziali e verbali sono deficitari.
5. Ragionamento e problem solving: strategie complesse di pianificazione e risoluzione dei problemi che tipicamente sono assenti o deficitarie nelle persone con schizofrenia.

Integrazione della cognizione sociale nella lettura della schizofrenia

Il costrutto della cognizione sociale è stato codificato successivamente a quello della neuro-cognizione (nei domini sopra elencati) come un fattore tipicamente caratterizzante il paziente schizofrenico.

Per cognizione sociale intendiamo quella capacità di elaborazione delle informazioni che connota l’interazione relazionale (percepire e leggere le intenzioni altrui, ad esempio). Vediamo in quali domini possiamo idealmente scomporre la cognizione sociale:

1. Percezione delle emozioni: nei pazienti con schizofrenia il riconoscimento delle emozioni è più lento e la regolazione emozionale è estremamente compromessa.
2. Percezione sociale: la capacità di riconoscere e valutare i ruoli e le regole di un determinato contesto sociale è deficitaria nei pazienti con schizofrenia.
3. Teoria della mente: si intende la capacità di mettersi nei panni degli altri e, da quel punto di vista, saper cogliere le loro intenzioni. Nelle persone con schizofrenia si assiste spesso alla formulazione di supposizioni errate, insieme a difficoltà a cogliere il valore simbolico del linguaggio (metafore e ironia).
4. Schemi sociali: nelle persone con schizofrenia vediamo una difficoltà a leggere e interpretare le regole di funzionamento di uno specifico contesto sociale.
5. Attribuzione sociale: nei paziento con schizofrenia abbiamo uno stile attributivo rigido e inflessibile (ad esempio stabile attribuzione esterna per gli insuccessi).

Il motivo del rinnovato interesse della ricerca sulla schizofrenia nell’abito della cognizione sociale (declinata nelle variabili sopra elencate) sembra dovuto proprio all’ipotesi che il funzionamento neuro-cognitivo, integrato alla cognizione sociale, abbia un ruolo nell’eziopatogenesi, e quindi nella recovery, dei pazienti con schizofrenia.

Il modello integrato di Daniel Müller e Volker Roder

Secondo il modello di Müller e Roder (2010), il livello di funzionamento psicosociale nei soggetti schizofrenici (che abbiamo visto indicativo di recovery funzionale, obiettivo del trattamento) è determinato dai seguenti fattori: funzioni neuro-cognitive, cognizione sociale, sintomatologia positiva e negativa, e motivazione al trattamento.

I risultati delle ricerche condotte dagli autori, molto sinteticamente, ha dimostrato che la quota di varianza spiegata dalle funzioni neuro-cognitive sulla recovery finale si posiziona tra il 20 e il 40%. Pertanto, una quota tra il 60 e l’80% della recovery finale verrebbe altresì spiegata proprio dalla cognizione sociale, che si presta come un mediatore tra il funzionamento neuro-cognitivo e il funzionamento psicosociale (recovery funzionale).

Sulla base di questi risultati gli autori giungono alla definizione di un programma di intervento neuro-cognitivo integrato, intendendo con questo attributo lo sforzo di avere come target di intervento la cognizione sociale. Il metodo della terapia neuro-cognitiva integrata affronta inizialmente le funzioni neuro-cognitive di base per spostarsi poi verso le abilità sociali e interpersonali più complesse.

Bibliografia essenziale

• Müller DR, Roder V (2010) Integrated Psychological Therapy (IPT) and Integrated Neurocognitive Therapy (INT). In: Roder V, Medalla A (Hrsg) Neurocognition and Social Cognition in Schizophrenia Patients. Basic Concepts and Treatment. Karger, Basel, S. 118–144
• Roder V, Müller DR, Brenner HD, Spaulding WD (2010) Integrated Psychological Therapy (IPT) for the treatment of neurocognition, social cognition, and social competencies in schizophrenia patients. Hogrefe, Gottingen
• Roder V, Müller DR, Schmidt SJ (2011) Effectiveness of the Integrated Psychological Therapy (IPT) for schizophrenia patients: a research up-date. Schizophrenia Bulletin 37(2):71–79
• Brenner HD, Roder V, Hodel B KienzleN, Invemizzi G, VitaA (1997) Terapia Psicologica Integrata (IPT): Programma strutturato per la riabilitazione del paziente schizofrenico (traduzione e adattamento a cura di Antonio Vita). McGraw-Hill, Milano