“The conflict between the will to deny horrible events and the will to proclaim them aloud is the central dialectic of psychological trauma.” (J. Herman)
PTSD, memoria e narrazione
Le persone traumatizzate ricordano, contemporaneamente, troppo e troppo poco. Fu Janet per primo a parlare della differenza tra memoria narrativa e memoria traumatica nelle persone che, diremo oggi, soffrono di Disturbo Post-Traumatico da Stress.
I ricordi nelle persone che soffrono di PTSD possono essere frammentati, non accessibili o accessibili solo in parte. Possono essere inoltre caratterizzati da memorie invalidanti, dolorose e molto difficili da gestire, spesso impossibili da tradurre in parole.
Nel modello cognitivo-comportamentale del Disturbo Post-Traumatico da Stress (Ehlers & Clark, 2000) si propone che uno dei principali problemi sia che le memorie traumatiche sono scarsamente elaborate e non integrate in un contesto temporale, spaziale e consequenziale con gli altri ricordi autobiografici.
Questo spiegherebbe le problematiche di richiamo intenzionale del ricordo, le caratteristiche di impellenza, la non integrazione di informazioni e la facilità di innesco di reazioni fisiologiche ed emotive.
Le più recenti ricerche sulla fisiologia del PTSD confermano questo modello individuando alterazioni della struttura e della biochimica dei network cerebrali deputati al riconoscimento, alla regolazione emotiva e alla memorizzazione.
Le esperienze traumatiche, infatti, sono registrate dal nostro cervello come sensazioni o stati del corpo che non vengono raccolti e tradotti in un racconto soggettivo, per cui i ricordi dei traumi si presentano come stati emotivi e sensoriali (Van der Kolk, 2004).
La NET: terapia dell’esposizione narrativa
La Terapia dell’Esposizione Narrativa (NET; Neuner, Schauer, Elbert, & Roth, 2002) è un modello di terapia breve sviluppato per il trattamento del PTSD. Soprattutto nelle vittime di violenza ripetuta, come torture e prigionia e di traumi gravi o complessi, come guerre e migrazioni.
Prende spunto dalle ben conosciute tecniche espositive per il PTSD (Foa et al., 1991), basandosi sui principi della terapia espositiva utilizzata in terapia cognitivo-comportamentale, adattata ai bisogni degli individui traumatizzati sopravvissuti a guerre e torture.
Integra queste tecniche con l’esperienza della Terapia della Testimonianza, portata avanti durante e dopo la dittatura di Pinochet in Cile, per aiutare le vittime delle persecuzioni di regime e di gravi violazioni dei diritti umani.
In quest’ultimo approccio, utilizzato da Lira e Weinstein (pubblicato sotto gli pseudonimi Cienfuegos e Monelli, 1983) i pazienti costruivano una narrazione della propria intera storia di vita, esponendosi tramite il racconto alle spesso multiple esperienze traumatiche vissute, racconto che veniva poi raccolto come testimonianza scritta.
Con questi due modelli di riferimento si sviluppa la NET, che pone un’attenzione particolare all’autobiografia. Si pone l’obiettivo di vedere e di trattare non solo gli eventi traumatici singolarmente ma le connessioni che si generano in una storia di politraumattizzazione.
Come già accennato parlando delle memorie narrative le persone con sintomi PTSD non vedono la totalità della loro storia e sono sempre attivate nella gestione dei sintomi e delle loro conseguenze.
Quindi la NET interviene sulla rielaborazione delle esperienze traumatiche non come un percorso isolato ma sempre inserito nel contesto in cui è avvenuto l’evento e nella storia di vita della persona nella sua totalità.
La narrazione viene ristrutturata, integrata nelle interruzioni dovute ai traumi, dando senso a tutta la propria biografia.
Come interviene la NET: esposizione ma non solo
Come abbiamo visto l’accento principale del trattamento NET è sulla ricostruzione della storia della persona e sull’esposizione agli eventi traumatici che la costellano.
Si pone enfasi sulla creazione di una narrazione coerente della vita del paziente per integrare il ricordo traumatico nel contesto di vita. Questo tuttavia è portato avanti in un contesto di trattamento dove c’è molto di più.
Rispetto ad altri approcci di trattamento del trauma la NET parte dal racconto cronologico degli eventi, senza cercare di classificarli in base all’impatto doloroso che hanno attualmente. Bensì inserendoli in una linea temporale che rappresenta la vita del paziente, con all’interno sia gli eventi traumatici sia eventi, al contrario, piacevoli.
In questo modo si ha inizialmente una panoramica dell’esperienza di vita totale del paziente, cominciando quindi a costruire una prospettiva temporale integrata.
Come abbiamo detto per gli autori della NET un evento diventa traumatico perché ad un certo punto la persona non riesce più a tenere agganciato l’evento all’interno del contesto nel quale è avvenuto. L’evento si decontestualizza e lascia la persona in un profondo senso di minaccia e di pericolo.
L’obiettivo diventa ristabilire la possibilità di contestualizzare l’evento. Questo primo intervento di ricostruzione si accompagna ad un’approfondita psicoeducazione sul trauma e sulle sue conseguenze, per informare il paziente e permettergli di superare lo stigma, spesso presente in chi si trova ad affrontare il PTSD.
Si illustra come determinate esperienze possano indurre reazioni di difesa che sono adattive e permettono spesso la sopravvivenza al momento dell’evento ma che diventano disfunzionali quando si riattivano successivamente lasciando il sistema nervoso in costante allarme.
Dopo questa prima fase ci si addentra nell’esposizione vera e propria, con la narrazione integrale degli eventi, correlata all’esposizione immaginativa e ad un’attenzione particolare ai significati disfunzionali associati, in connessione con reazioni somatiche ed emozioni.
Gradualmente il paziente entra in contatto con i propri vissuti e li ricontestualizza nella narrazione cronologicamente integrata, insieme al proprio terapeuta sempre presente e disponibile nella regolazione congiunta degli stati emotivi e somatici che emergono in tale processo.
Si porta avanti, inoltre, durante tutto il trattamento una narrazione scritta della propria storia, che il paziente può decidere di usare come meglio crede. In questo modo si permette un passaggio simbolico di recupero della dignità personale tramite la realizzazione del bisogno di riconoscimento e attraverso l’orientamento sui diritti umani alla “testimonianza”.
Usi e prospettive della NET
La NET viene applicata in diversi setting e diverse culture nascendo, come abbiamo detto, per la traumatizzazione multipla spesso associata a contesti di guerra e di violazione di diritti umani.
Diversi studi ne provano l’efficacia nella modulazione sintomi PTSD in diverse gruppi di pazienti (Kaltenbach, E. et al., 2020; Jacob N. et al., 2017; Nosè et al., 2017). Si presenta come trattamento d’elezione per migrazioni e traumi estremi (Stenmark et al., 2013).
Diversi studi dimostrano che pur essendo un trattamento breve i miglioramenti continuano dopo la fine del percorso. Risulta inoltre un approccio promettente per trasmissione intergenerazionale del trauma, ad oggi uno dei principali problemi che le seconde generazioni di rifugiati e migranti si trovano ad affrontare.
Si sono sviluppate negli anni anche forme adattate a specifiche popolazioni cliniche, come la KIDNET (Schauer M. et al., 2017) per i bambini e giovani rifugiati.
Il protocollo FORNET (Hecker, T. et al., 2015) è stato adattato e costruito per autori di reato con storie di eventi traumatici, o per vittime di traumi che manifestano problematiche collegate all’aggressività e al discontrollo degli impulsi.
Il protocollo NET è stato applicato anche a pazienti Borderline con PTSD in regime di ricovero con risultati promettenti.
Infine, anche prima di questo periodo pandemico, la NET è stata applicata su pazienti che hanno avuto esperienza di terapia intensiva (Gensichen J. et al., 2018).
La NET si dimostra quindi un approccio al trauma flessibile, integrabile e adatto alla complessità.
Bibliografia
- Cienfuegos, A. J., & Monelli, C. (1983). The testimony of political repression as a therapeutic instrument. American Journal of Orthopsychiatry, 53(1), 43–51
- Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour research and therapy, 38(4), 319–345.
- Foa, E. B., Rothbaum, B. O., Riggs, D. S., & Murdock, T. B. (1991). Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: a comparison between cognitive-behavioral procedures and counseling. Journal of consulting and clinical psychology, 59(5), 715–723.
- Gensichen, J., Schultz, S., Adrion, C. et al. Effect of a combined brief narrative exposure therapy with case management versus treatment as usual in primary care for patients with traumatic stress sequelae following intensive care medicine: study protocol for a multicenter randomized controlled trial (PICTURE). Trials 19, 480 (2018)
- Hecker, T., Hermenau, K., Crombach, A., & Elbert, T. (2015). Treating Traumatized Offenders and Veterans by Means of Narrative Exposure Therapy. Frontiers in psychiatry, 6, 80. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2015.00080
- Kaltenbach, E., Hermenau, K., Schauer, M., Dohrmann, K., Elbert, T., & Schalinski, I. (2020). Trajectories of posttraumatic stress symptoms during and after Narrative Exposure Therapy (NET) in refugees. BMC Psychiatry, 20.
- Jacob, N., Wilker, S., & Isele, D. (2017). Narrative Expositionstherapie zur Behandlung von Traumafolgestörungen.
- Neuner, F., Schauer, M., Roth, W. T., & Elbert, T. (2002). A narrative exposure treatment as intervention in a refugee camp: A case report. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 30(2), 205–210
- Nosè, M., Ballette, F., Bighelli, I., Turrini, G., Purgato, M., Tol, W., Priebe, S., & Barbui, C. (2017). Psychosocial interventions for post-traumatic stress disorder in refugees and asylum seekers resettled in high-income countries: Systematic review and meta-analysis. PloS one, 12(2)
- Schauer, F. Neuner, T. Elbert (2014)Terapia dell’esposizione narrativa. Un trattamento a breve termine per i disturbi da stress traumatico. Giovanni Fioriti Editore
- Schauer, M., Neuner, F., & Elbert, T. (2017). Narrative exposure therapy for children and adolescents (KIDNET). In M. A. Landolt, M. Cloitre, & U. Schnyder (Eds.), Evidence-based treatments for trauma related disorders in children and adolescents (p. 227–250). Springer International Publishing
- Stenmark, H., Catani, C., Neuner, F., Elbert, T., & Holen, A. (2013). Treating PTSD in refugees and asylum seekers within the general health care system. A randomized controlled multicenter study. Behaviour research and therapy, 51(10), 641–647.
- van der Kolk, B. A. (2004). Psychobiology of posttraumatic stress disorder. In J. Panksepp (Ed.), Textbook of biological psychiatry (p. 319–344). Wiley-Liss.
