Il DOC e le sue emozioni
Il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) è un disturbo psicopatologico altamente invalidante e tendenzialmente cronico caratterizzato dalla presenza di ossessioni e compulsioni cliniche.
Le ossessioni sono pensieri, impulsi, immagini mentali involontarie e percepite come intrusive e disturbanti dall’individuo. Le compulsioni sono comportamenti visibili o azioni mentali volte a ridurre, eliminare e prevenire il disagio connesso alle ossessioni (American Psychiatric Association [APA], 2013).
Nonostante il DOC sia stato per anni collocato all’interno dei Disturbi d’Ansia, più recentemente i manuali diagnostici internazionali lo descrivono come un disturbo dalle manifestazioni diversificate, anche sul piano affettivo-motivazionale.
Lo dimostra il fatto che la nosografia psichiatrica internazionale ha riconosciuto al DOC un ruolo a se stante e ben diverso dagli altri disturbi d’ansia. Termini come “ansia” e “paura” sono stati sostituiti da parole quali “disagio” o “distress”, per descrivere lo stato emotivo tipico sperimentato dal paziente quando è nello stato ossessivo.
Le forme del disagio emotivo
Il termine «disagio» per quanto impreciso si riferisce ad un’ampia gamma di sfumature affettive che possono accompagnare le ossessioni mentali.
Infatti il DOC, inizialmente descritto come un quadro connotato da ansia legata alla paura di essere responsabile di errori (ossessioni) e il bisogno di eliminare i dubbi in merito (compulsioni), si è dimostrato un problema più variegato e diversificato in termini di motivazioni ed emozioni sottostanti ai sintomi.
Responsabilità ipertrofica e timore di colpa nel DOC
Il Disturbo Ossessivo Compulsivo è da sempre stato associato al tema della responsabilità e della colpa.
Già nella Psicanalisi, Freud aveva attribuito i sintomi ossessivi all’effetto di un SuperIo eccessivamente rigido e severo.
Nel 1985 Salkovskis ha descritto il concetto di “responsabilità ipertrofica” come la convinzione di avere un potere fondamentale nel prevenire conseguenze catastrofiche di determinati accadimenti (Salkovskis & Forrester, 2002). Da allora il costrutto è stato al centro di ampi filoni di ricerca sul DOC ed i suoi meccanismi.
Le conferme a questo risultato arrivano da studi diversificati sperimentali e non, che hanno evidenziato l’associazione tra senso di responsabilità e sintomi ossessivo-compulsivi.
Gli studi sulla responsabilità ipertrofica
L’induzione del senso di responsabilità produce anche in soggetti non clinici sintomi simil ossessivi (D’Olimpio & Mancini, 2014; Mancini et al, 2004) e una riduzione del senso di responsabilità porta a miglioramenti sintomatologici in pazienti ossessivi (Lopatka & Rachman 1995; Jónsson et al., 2011).
Quello che oggi sappiamo è che la responsabilità ipertrofica ha un ruolo fondamentale nell’eziopatogenesi del disturbo anche controllando altre variabili significative quali ansia, depressione e sintomi sintomi pre morbosi (Abramowitz et al., 2006).
Il costrutto del timore di colpa
Il concetto di responsabilità ipertrofica è stato poi messo in associazione al costrutto del timore di colpa: i soggetti ossessivi, infatti, proprio perché convinti di dover prevenire ogni possibile danno per loro responsabilità, sarebbero più proni ad ingaggiarsi in strategie di annullamento del rischio di errore per evitare emozioni di colpa conseguenti.
Attualmente il timore di colpa è al centro della concettualizzazione cognitivo-comportamentale del disturbo (Mancini et al., 2016) dove i sintomi ossessivi sono considerati una modalità di neutralizzazione o prevenzione della possibilità di sentirsi colpevoli per irresponsabilità (Salkovskis, 1985; Rachman, 1993, 2002, 2006; van Oppen & Arntz 1994; Salkovskis & Forrester 2002; Mancini & Gangemi 2004, 2011).
In ambito di ricerca, il timore di colpa si è dimostrato essere il predittore fondamentale della gravità dei sintomi ossessivi, più di alter variabili personologiche come la sensibilità o la propensione alla colpa (Cosentino et al., 2020).
Not Just Right Experience (NJRE) nel DOC
I primi contributi che hanno considerato un fattore motivazionale diverso dal timore di colpa nel DOC sono quelli della Summerfeldt (2004) e di Coles e collaboratori (2003).
Gli autori hanno evidenziato una classe di sintomi DOC non totalmente spiegati dai costrutti della responsabilità ipertrofica o dal timore di colpa ma associati dal bisogno di eliminare o prevenire una sensazione soggettiva di disagio identificata col termine “not just right experiences” (NJREs).
La NJRE è stata descritta come una sensazione soggettiva che qualcosa non sia come deve essere, un disagio collega alla percezione di inesattezza o incompletezza di determinati oggetti del mondo o aspetti di sé (Coles et al., 2003; Rasmussen & Eisen, 1992).
Da allora sono state raccolte una serie di evidenze riguardo all’importanza del ruolo dell’evitamento della NJRE nell’eziologia e nel mantenimento dei sintomi ossessivi (Belloch et al., 2016; Coles & Ravid, 2016; Bottesi et al., 2017; Cougle et al., 2013; Sica et al., 2015; Summerfeldt et al., 2014).
Questa dimensione emotiva sembra essere particolarmente diffuso tra i pazienti DOC con sintomi ordine e simmetria (Coles et al 2003; Ferrao et al., 2012), anche se alcuni studi hanno mostrato un ruolo trasversale in tutte le sottocategorie sintomatologiche (Sica et al., 2016)
Il ruolo del disgusto nel DOC
Negli ultimi 10 anni è stato osservato come esista un terzo fattore affettivo che motiva i comportamenti ossessivo-compulsivi: il disgusto.
Un’ampia mole di studi sperimentali e non ha mostrato quanto anche l’evitamento del disgusto giochi un ruolo decisivo nella genesi e nel mantenimento dei meccanismi ossessivo-compulsivi (Cisler et al., 2010; Olatunji et al., 2020; Melli et al., 2015; D’Olimpio et al., 2013).
In particolare, questo appare essere centrale nella sintomatologia DOC connessa al timore di contaminazione (Calamari et al., 2006; Ecker & Gonner, 2008; Cisler, Olatunji & Lohr, 2009).
Esistono infatti pazienti che presentano paure dello sporco e rituali di lavaggio e pulizia perché preoccupati delle conseguenze della contaminazione (come il poter contrarre una malattia o intossicarsi). Questi soggetti quindi temono un danno per propria responsabilità nel caso in cui non si fossero ben puliti e sono motivati dal timore di colpa.
Esiste però una seconda classe di sintomi nei quali la paura della contaminazione è associata al mero bisogno di evitare un’emozione di intenso disgusto senza che la persona tema le conseguenze in termini di danni per la salute (Olatunji et al., 2009).
Nonostante il disgusto sia particolarmente presente nei sintomi ossessivi di contaminazione, lo ritroviamo anche in pazienti con ossessioni religiose (Olatunji, Tolin, Huppert, and Lohr, 2005).
Un nuovo strumento di misura delle emozioni che guidano i sintomi
Sulla base di quanto detto, è facile intuire la necessità di avere, tra gli strumenti di valutazione rivolti al Disturbo Ossessivo-Compulsivo, una scala di misura mirata all’individuazione delle emozioni sottostanti ai sintomi DOC.
Ad un’analisi della letteratura attuale non risultano esistere strumenti che misurino tutte e tre le dimensioni affettive citate.
Dati questi presupposti, un recente studio (Carraresi et al., 2024) ha permesso di costruire, raffinare e validare un nuovo test autosomministrato volto all’individuazione del timore di colpa, del disgusto e della NJRE connesse ai sintomi ossessivo-compulsivi.
La costruzione del test
Gli autori hanno prima creato un grande pool di item volti ad indagare l’evitamento della colpa, del disgusto e della NJRE per poi sottoporli ad un gruppo di esperti e di soggetti non clinici per avere feedback sulla leggibilità, comprensibilità e rilevanza. Alcuni sono stati eliminati, altri modificati.
Alcuni esempi di item creati erano: «Quando penso di poter essere colpevole di qualcosa sento spesso la necessità di prevenirlo», «Spesso quando provo una sensazione di disgusto mi preoccupo di pulirmi fino a farla passare», «Continuo a sistemare le cose finché non mi sento tranquillo».
La lista delle 40 situazioni ottenute verso le quali i soggetti avrebbero dovuto esprimere il proprio grado di accordo su una scala da 1 (Per niente d’accordo) a 5 (Del tutto d’accordo) è andata a formare la versione preliminare del test.
Questa versione preliminare è stata somministrata ad un campione di 323 soggetti non clinici e le prime analisi dei dati hanno permesso di testare la struttura a tre fattori della scala. Ciò dopo aver snellito lo strumento ad un numero inferiore di item selezionando i migliori, per poi valutarne l’attendibilità.
La versione finale
La versione finale della scala, ridotta a 18 item con 3 sottoscale (colpa, disgusto e NJRE) ciascuna di 6 item, è stata poi somministrata ad un secondo ampio campione di soggetti non clinici sempre di nazionalità italiana e sempre reperiti casualmente come volontari.
Questo secondo studio ha confermato l’esistenza delle tre sottoscale e ha ulteriormente dato prova di buoni risultati in termini sia di validità di costrutto sia di stabilità temporale dello strumento.
La scala costruita, chiamata Obsessive Compulsive Core Dimensions Scale (OC-CDS), risulta essere uno strumento dalle buone caratteristiche psicometriche e può essere considerata una misura valida ed attendibile per i fattori affettivi connessi alla sintomatologia O-C.
Conclusioni
Ad oggi sappiamo che Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo è un disturbo tutt’altro che omogeneo, non solo in termini di fenomenologia dei sintomi ma anche in relazione alla spinta motivazionale e affettiva sottostante.
E’ evidente infatti come le emozioni che i pazienti con DOC tentano di evitare siano non solo ansia e colpa, ma anche altre, come il disgusto ed il disagio connesso al senso di incompletezza o NJRE.
Questo strumento fornisce un ottimo contributo in ambito clinico all’interno della fase di assessment della sintomatologia ossessivo-compulsiva del paziente, che deve essere valutata nelle sue manifestazioni più variegate, sia in termini comportamentali che affettivo-cognitivi.
Ad oggi infatti i clinici che si occupano di trattamento del DOC sanno che le strategie terapeutiche devono tenere conto anche di queste dimensioni emozionali. Ciò perché sono stati ormai riconosciuti protocolli di intervento specifici e diversificati (Melli e Carraresi, 2023).
La scala Obsessive Compulsive Core Dimensions Scale (OC-CDS) può dunque essere considerata un supporto importante nella corretta individuazione precoce dei fattori emotivi in gioco, permettendo al clinico di pianificare moduli terapeutici basati su una corretta formulazione del caso.
Cenni bibliografici
- APA (2013). DSM-5. Guilford Press.
- Carraresi, C., Caccico, L., Lebruto, A., Padovani, M., Paiardini, D., Galleschi, A. & Melli, G. (2024). Ansia, disgusto e NJRE: come differenziare i tre fattori affettivi che motivano i sintomi ossessivo-compulsivi, Presentazione 2° Congresso Nazionale CBT- Italia, Palermo 18-19 Ottobre 2024.
- Coles, M., Frost, R., Heimberg, R., & Rheaume, J. (2003). “Not just right experiences”: Perfectionism, obsessive-compulsive features and general psychopathology. Behaviour Research and Therapy, 41, 681e700.
- Melli, G. & Carraresi C. (a cura di) (2023). La terapia cognitivo-comportamentale del Disturbo Ossessivo-Compulsivo. Erickson
