Cenni sulla terapia espositiva
Le tecniche espositive rappresentano uno degli strumenti terapeutici principali della terapia comportamentale.
Esse si basano sui principi dell’apprendimento classico e dell’apprendimento operante e sono state originariamente sviluppate per il trattamento degli stati d’ansia legati, in particolar modo, alla presenza di disturbi fobici.
L’obiettivo di queste tecniche è quello di ridurre l’associazione tra uno stimolo neutro e la risposta emotiva negativa che ne consegue. Tale risposta, infatti, deriva da un “errato apprendimento”. L’individuo, avendo provato un’emozione spiacevole (es. paura) di fronte a uno stimolo oggettivamente innocuo, associa tale stimolo alla risposta emotiva negativa.
L’associazione tra lo stimolo e la risposta emotiva, che spesso origina in modo del tutto casuale, si mantiene e si rinforza nel tempo a causa di alcuni specifici comportamenti. Primo tra tutti l’evitamento dello stimolo che la persona mette in atto con lo scopo di ridurre la paura nel breve termine (Mowrer, 1956).
Il ricorso a tali comportamenti, sebbene diminuisca l’emozione spiacevole nel breve termine, sulle lunghe distanze non permette all’individuo di sperimentare la non pericolosità dello stimolo evitato, rinforzando al contrario le sue risposte d’ansia.
Scopo delle tecniche di esposizione
In questo senso, le tecniche espositive hanno lo scopo di produrre un contro-apprendimento e spezzare il legame tra stimolo e risposta d’ansia attraverso una graduale esposizione allo stimolo temuto.
Tale esposizione permetterà all’individuo di sperimentare che esso non è oggettivamente pericoloso e, di conseguenza, le risposte emotive negative ad esso associate tenderanno a diminuire progressivamente, fino a scomparire.
Tipi di tecniche espositive
Tra le tecniche espositive troviamo l’esposizione graduata, la desensibilizzazione sistematica, l’esposizione enterocettiva, il flooding e, per quanto riguarda specificatamente il disturbo ossessivo-compulsivo, l’esposizione con prevenzione della risposta.
L’esposizione graduata consiste nell’esporre l’individuo allo stimolo temuto in modo progressivo e graduale. Partendo quindi da situazioni meno attivanti e procedendo gradualmente verso quelle più temute solo a seguito della riduzione dell’ansia per le situazioni meno problematiche.
Questo tipo di esposizione può essere svolta in vivo o in immaginazione.
Desensibilizzazione sistematica
Similmente all’esposizione graduata, anche la desensibilizzazione sistematica prevede un’esposizione graduale agli stimoli temuti. In questo caso però, sfruttando il principio dell’inibizione reciproca secondo cui uno stimolo non può suscitare reazioni emotive opposte, si introducono delle tecniche di rilassamento volte a contrastare, attraverso un contro-condizionamento, la risposta d’ansia precedentemente appresa.
Esposizione enterocettiva
L’esposizione enterocettiva sfrutta gli stessi principi dell’esposizione graduata ma è rivolta a stimoli interni. Tipicamente utilizzata per il trattamento del disturbo di panico, infatti, consiste nell’indurre, attraverso semplici esercizi, delle sensazioni fisiche simili a quelle sperimentate durante l’attacco di panico. Quali ad esempio, l’iperventilazione, il senso di soffocamento o la tachicardia.
Il paziente è poi invitato a tollerare queste sensazioni, con l’obiettivo di sperimentare la loro non pericolosità per l’organismo.
Flooding
Il flooding, a differenza delle altre tecniche menzionate, consiste nell’esposizione ripetuta, in immaginazione o in vivo, allo stimolo temuto nella sua forma più temuta.
In questa tecnica viene quindi omesso volontariamente l’aspetto della gradualità, non a caso essa viene chiamata anche tecnica “implosiva”. Attualmente, a causa dei possibili risvolti traumatizzanti e della difficoltà di applicazione di questa tecnica, ad essa vengono preferite le tecniche di esposizione graduale.
Esposizione con prevenzione della risposta
L’esposizione con prevenzione della risposta (Exposure and Response Prevention – ERP) è un particolare tipo di tecnica espositiva introdotta negli anni 60 (Meyer, 1966). Essa è rivolta specificatamente al trattamento comportamentale del disturbo ossessivo-compulsivo (DOC).
Ad oggi l’ERP rappresenta uno dei trattamenti di prima scelta per questo disturbo.
Il disturbo ossessivo compulsivo è caratterizzato dalla comparsa di pensieri giudicati come intrusivi e indesiderati, che si manifestano spesso sotto forma di dubbio (le ossessioni).
Per rispondere e gestire le emozioni negative connesse al dubbio ossessivo, le persone, oltre all’evitamento delle situazioni che tipicamente attivano il pensiero, mettono in atto una serie di comportamenti o rituali mentali volti a neutralizzare quel pensiero o a fugare il dubbio (le cosiddette compulsioni).
Esempi di DOC
Sebbene il DOC sia un disturbo molto eterogeneo, l’esempio tipicamente menzionato quando si parla di questa patologia è quello del controllo ripetuto dei rubinetti del gas. In questo caso, il pensiero ossessivo riguarda la comparsa del dubbio circa l’avere o meno chiuso il rubinetto.
La persona, non tollerando l’ansia derivante da questo dubbio, non solo evita il più possibile tutte le situazioni che potrebbero attivare il pensiero in questione (evitando, ad esempio, di uscire di casa) ma, quando si trova di fronte alla sua comparsa, mette in atto una serie di comportamenti, detti compulsivi, volti a fugare il dubbio e ridurre l’ansia ad esso associata.
Tra questi comportamenti troviamo il già citato controllo ripetuto del rubinetto, ma anche la richiesta di rassicurazioni da parte degli altri. A livello mentale, il ricorso a strategie rimuginative e ai cosiddetti ripassi mentali effettuati con lo scopo di assicurarsi di aver chiuso il rubinetto.
Come è facile immaginare, così come nel caso dell’evitamento nei disturbi d’ansia, tutti questi comportamenti vengono rinforzati poiché producono una riduzione dell’ansia a breve termine.
Sulle lunghe distanze, però, essi non permettono di sperimentare la transitorietà e la sostenibilità di quel dubbio e dell’ansia che ne deriva, rinforzando così il bisogno stesso di ricorrere alle compulsioni ed esacerbando la sintomatologia ossessiva.
Il meccanismo di ERP
In questo senso, l’esposizione con prevenzione della risposta consiste proprio nell’esporre la persona che soffre di DOC ad uno stimolo che scateni il dubbio ossessivo. A seguito della sua comparsa, a differenza di come è solita fare, la persona viene invitata a sospendere qualsiasi compulsione o rituale volto a ridurre l’ansia.
Sebbene ciò possa temporaneamente intensificare la risposta emotiva negativa, sulle lunghe distanze permette di sperimentare l’evoluzione fisiologica della curva dell’ansia che, senza interferenze, tende spontaneamente a decrescere fino a scomparire.
L’azione dell’ERP nel trattamento dei vari tipi di DOC
Come precedentemente accennato, il DOC è un disturbo eterogeneo che, da un punto di vista cognitivo, può presentare quadri molto diversi tra loro. In questo senso anche la terapia comportamentale, e nello specifico l’ERP, può assumere ruoli e tendere ad obiettivi diversi.
Responsabilità per danno e pensieri inaccettabili
All’interno del quadro della cosiddetta responsabilità per danno, che coinvolge frequentemente i rituali di controllo, quelli superstiziosi e quelli di lavaggio per timore di contaminazione da sostanze patogene, il timore nucleare è proprio quello di rendersi responsabili di eventi negativi. Come, ad esempio, un’esplosione nel caso del rubinetto del gas, il furto della macchina nel caso non sia stata chiusa correttamente o il contagio di qualcuno nel caso del contatto con sostanze patogene.
Il timore di essere responsabile del danno (e quindi di colpa) si associa ad uno stato di ansia molto forte.
L’ansia rappresenta l’emozione centrale anche nella categoria dei pensieri inaccettabili che consistono nella comparsa di impulsi, immagini o pensieri indesiderati ed in forte contrasto con l’identità della persona (es. pensieri sessuali inappropriati, pensieri blasfemi, ecc).
Anche in questo caso, a causa di specifiche credenze secondo cui i pensieri sarebbero in grado di dare informazioni sulla natura e sulle tendenze all’azione di un individuo, la comparsa di tali impulsi porta ad uno stato di attivazione ansiosa molto intensa che l’individuo tenta di placare ricorrendo a strategie e compulsioni che possano rassicurarlo circa sua reale natura e le sue intenzioni.
Tanto nel caso della responsabilità per danno quanto in quello dei pensieri inaccettabili, l’ERP, inibendo la risposta compulsiva precedentemente appresa, assume il già citato ruolo di tecnica di abituazione allo stato ansioso.
La graduale abituazione all’emozione spiacevole, ripetuta per stimoli via via più ansiogeni, porta alla progressiva inibizione della risposta d’ansia (Rachman, 1980; Foa & Kozak, 1986).
Incompletezza, sensazione di non a posto e disgusto
Quando il disturbo ossessivo compulsivo riguarda gli aspetti di incompletezza e la Not Just Right Experience (NJRE – letteralmente “sensazione di non a posto”), le compulsioni principali sono rappresentate dai rituali di ripetizione e di ordine e simmetria.
A differenza dei casi in cui prevale la responsabilità per danno, in questi casi l’ansia, seppur presente, non rappresenta l’emozione negativa target.
Quando si ha a che fare con questo tipo di DOC, infatti, il criterio di stop per i rituali non è dato dalla riduzione dell’ansia. Anzi, di frequente l’esecuzione dei rituali causa un aumento di questa emozione.
In questo caso, infatti, le compulsioni vengono svolte con l’obiettivo di ridurre la sensazione stessa di “non a posto” o di “incompletezza” che viene giudicata come intollerabile.
La stessa cosa si può dire per quanto riguarda il DOC da contaminazione incentrato sul disgusto. Anche in questo caso, infatti, la compulsione di lavaggio non ha lo scopo di assicurarsi di non essere responsabili di un danno e ridurre l’ansia associata quanto, piuttosto, di liberarsi dalla sensazione negativa scaturita dal contatto, reale o presunto, con sostanze disgustanti.
L’ERP nei casi basati su disgusto o NJRE
In questi casi l’utilizzo dell’ERP svolge una funzione diversa poiché le emozioni spiacevoli non sono mediate da convinzioni irrazionali circa i possibili esiti di azioni o omissioni, come nel caso della responsabilità per danno, o circa l’associazione tra la comparsa di pensieri indesiderati e la propria identità, come nel caso dei pensieri inaccettabili.
Nel DOC da disgusto, nell’incompletezza e nella NJRE, infatti, le credenze irrazionali riguardano le emozioni stesse che vengono di frequente giudicate come incontrollabili, eterne e pericolose.
Chi soffre di questa tipologia di DOC, dunque, mette in atto i rituali poiché reputa intollerabile la presenza di specifiche emozioni che fanno invece parte del normale repertorio emotivo dell’essere umano.
In questo caso, dunque, l’ERP svolge un ruolo cruciale nell’aumentare i livelli di tolleranza a tali emozioni, piuttosto che inibire la manifestazione emotiva di per sé.
Ciò è ancora più vero se si considera che il disgusto o la sensazione di incompletezza non seguono la curva di estinzione dell’ansia ma possono mantenersi per diverso tempo pur in assenza di compulsioni.
Inoltre, anche a seguito dell’estinzione dell’associazione tra lo stimolo attivante e la risposta emotiva, quest’ultima può ricomparire, a distanza di tempo, in presenza degli stessi stimoli per cui era stata precedentemente estinta.
In questo senso, è di fondamentale importanza che l’ERP non venga svolta con l’obiettivo di estinguere la risposta emotiva quanto, piuttosto, di rendere l’individuo maggiormente capace di fronteggiare tale emozione rendendola tollerabile attraverso la disconferma delle credenze irrazionali circa la sua pericolosità e/o la sua durata (Abramowitz & Arch, 2014).
Efficacia dell’ERP nel trattamento del DOC
Fino agli anni ’60 la prognosi dei pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo era tendenzialmente negativa.
L’introduzione dell’ERP ha modificato drasticamente tale prospettiva rendendo questo disturbo maggiormente responsivo alla psicoterapia.
Nel corso del tempo numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia di questa tecnica evidenziando significativi miglioramenti nella sintomatologia ossessiva.
In uno studio della fine degli anni 90, ad esempio, il tasso di guarigione riportato variava tra il 50% e l’85%. Sempre lo stesso studio ha inoltre evidenziato come i risultati ottenuti con l’E/RP rimangano stabili nel tempo in circa il 70% dei pazienti trattati (Marks, 1997).
Bibliografia
- Abramowitz, J. S., & Arch, J. J. (2014). Strategies for improving long-term outcomes in cognitive behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: Insights from learning theory. Cognitive and Behavioral Practice, 21(1), 20-31.
- Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: exposure to corrective information. Psychological bulletin, 99(1), 20.
- Marks, I. (1997). Behaviour Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder: A Decade of Progress. Can J Psychiatry 42, 6, 1021-1026.
- Meyer, V. (1966). Modification of expectations in cases with obsessional rituals. Behaviour research and therapy, 4(4), 273-280.
- Mowrer, O. H. (1947). On the dual nature of learning—a reinterpretation of conditioning and problem solving. Harvard Educational Review, 17, 102-148.
- Rachman, S. (1980). Emotional processing. Behaviour Research and Therapy, 18(1), 51-60.
